AF Scholar Asymptomatic COVID-19 Testing Consent Form

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[ENG] In order to support the health and safety of our community, we are pleased to continue offering our COVID-19 testing program for all in-person staff and students. Our schools will offer saliva-based, pooled PCR testing until the end of the 2022-2023 school year– free of charge.

Submitting this consent form will apply for all testing sessions through the end of the 2022-2023 school year through June 30, 2023. At any time, you may decline to participate by contacting your Director of School Operations and providing written revocation of consent. If you completed this consent form for the 2021-2022 school year, we ask that you complete this form again as the previous consent period has expired.

Achievement First's Certified Nursing Assistants will manage testing at each school site. The Director of School Operations will be the only individual with knowledge of your scholar's results. Positive results may be reported to the appropriate public health authorities in accordance with local health dept. policies, but will not be shared with any other third party. While we will take reasonable precautions to ensure safety, please understand that Achievement First shall not be liable for any accident or injuries that may occur to your child relating to the administration of the test in accordance with applicable law.

[ESP] Con el fin de apoyar la salud y la seguridad de nuestra comunidad, nos complace continuar ofreciendo nuestro programa de pruebas de COVID-19 para todo el personal y los estudiantes en persona. Nuestras escuelas ofrecerán pruebas de PCR agrupadas basadas en saliva hasta el final del año escolar 2022-2023, sin cargo.

El envío de este formulario de consentimiento se aplicará a todas las sesiones de prueba hasta el final del año escolar 2022-2023 hasta el 30 de junio de 2023. En cualquier momento, puede negarse a participar comunicándose con su Director de Operaciones Escolares y brindando una revocación de consentimiento por escrito. Si completó este formulario de consentimiento para el año escolar 2021-2022, le pedimos que complete este formulario nuevamente ya que el período de consentimiento anterior ha vencido.

Los asistentes de enfermería certificados de Achievement First administrarán las pruebas en cada sitio escolar. El Director de Operaciones Escolares será la única persona con conocimiento de los resultados de su estudiante. Los resultados positivos se pueden informar a las autoridades de salud pública correspondientes de acuerdo con el departamento de salud local. políticas, pero no se compartirá con ningún otro tercero. Si bien tomaremos precauciones razonables para garantizar la seguridad, comprenda que Achievement First no será responsable de ningún accidente o lesión que pueda ocurrirle a su hijo en relación con la administración de la prueba de acuerdo con la ley aplicable.

Email *

Scholar Information // Información del estudiante // Informations étudiants

Please fill out this form for ONE scholar at a time. If you have more than one student in our schools, please fill out separate forms for each student/child.

Complete este formulario para UN estudiante a la vez. Si tiene más de un estudiante en nuestras escuelas, complete formularios separados para cada estudiante/niño.

Scholar First Name // Primer nombre del estudiante // Prénom de l'élève *

Scholar Last Name // Apellido del estudiante // Nom de famille de l'élève *

Scholar's date of birth // Fecha de nacimiento del estudiante // Date de naissance de l'étudiant *

YYYY

School Name // Escuela // École *

Scholar Grade // Grado // Classe *

Do you give consent for your child to participate in our weekly asymptomatic testing program? // ¿Da su consentimiento para que su hijo participe en nuestro programa semanal de pruebas asintomáticas? // Donnez-vous votre consentement pour que votre enfant participe à notre programme hebdomadaire de dépistage asymptomatique?

[ENG] In order for your student to participate in this testing program, your permission is needed. By giving consent on this preference form, I confirm that I am the appropriate parent/guardian to provide consent, and that I authorize the administration of a COVID-19 PCR test on my student. I understand that authorizing a COVID-19 test for my student is optional and that I can refuse to give this authorization, in which case, my student will not be tested. I further understand that all positive results will be reported to the appropriate public health authorities for contact tracing.

[ESP] Necesitamos que nos den permiso para que su estudiante participe en el programa de pruebas. Al otorgar mi permiso, confirmo que yo soy el padre/tutor apropiado de otorgar dicho permiso y que autorizo que se le haga la prueba COVID-19 PCR a mi estudiante. Comprendo que el autorizar dichas pruebas de COVID-19 es opcional y que puedo negar mi autorización, y que si la niego, no se le harán pruebas a mi estudiante. Comprendo también que todos los resultados positivos serán compartidos con las autoridades de salud locales para notificarle a posibles personas expuestas.

[FRA] Pour que votre élève puisse participer à ce programme de test, votre permission est nécessaire. En donnant mon consentement sur ce formulaire de préférence, je confirme que je suis le parent/tuteur approprié pour donner mon consentement et que j'autorise l'administration d'un test PCR COVID-19 à mon élève. Je comprends que l'autorisation d'un test COVID-19 pour mon élève est facultative et que je peux refuser de donner cette autorisation, auquel cas mon élève ne sera pas testé. Je comprends en outre que tous les résultats positifs seront signalés aux autorités de santé publique compétentes pour la recherche des contacts.

Please indicate your preference below: // Por favor indiquen su preferencia // Veuillez indiquer votre préférence ci-dessous: *

I give my permission for my child to participate in COVID-19 PCR testing. // Otorgo mi consentimiento de que mi estudiante participe en el programa de pruebas PCR de COVID-19.

I DO NOT give my permission for my child to participate in COVID-19 PCR testing. // NO otorgo mi consentimiento de que mi estudiante participe en el programa de pruebas PCR de COVID-19.

Parent or Guardian Name // Nombre del Padre o Guardián // Nom du parent ou du gardien *

Parent or Guardian Email // Correo electrónico del Padre o Guardián // E-mail du parent ou du gardien *

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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